РИПЛ:: Медицинское оборудование :: Протоколы проведения общей анестезии и внутренний аудит...
::РИПЛ::
 Технология фокальный нанонож при лечении рака предстательной железы
06 августа 2018 года
Подробное описание техники применения необратимой электропорации NanoKnife IRE для лечения рака простаты в клинике урологи Сеченовского Университета

 Праздник Первой Помощи в Сокольниках
21 июля 2018 года
В субботу, 21 июля, Компания АРИБРИС провела традиционный ежегодный Праздник Первой Помощи в парке «Сокольники»

 Параментский час.
15 июля 2018 года
Депутат Александр Гутенев предложил разместить дефибрилляторы в общественных местах. По его словам, они ежегодно могут спасать до 30 тысяч жизней.

 Применение Наноножа в лечении рака простаты
25 апреля 2018 года
Врачи сеченовского университета провели первые операции по фокальному лечению рака простаты с применением новой технологии NanoKnife. Операции проведены в рамках международного клинического исследования, аппаратура предоставлена нашей компанией.

 30-й Всемирный юбилейный Конгресс IASGO
09 сентября 2018 года
Международная ассоциация хирургов, гастроэнтерологов и онкологов IASGO проведет 30-й Всемирный Конгресс в гостинице "Украина" в Москве 9-12 сентября 2018 года. Компания РИПЛ планирует представить на выставке продукцию фирм AngioDynamics, ARGON и Tekno-Medical

 Праздник в Сокольниках!
15 июля 2017 года
Компания АРИБРИС провела 15 июля в парке «Сокольники» прекрасный, ставший уже традиционным, Праздник Первой Помощи

 
Новости Компания Оборудование Статьи Ссылки Контакты

Версия для печати

Главная / Медицинские Статьи для специалистов / / Протоколы проведения общей анестезии и внутренний аудит...

ВИНОГРАДОВ В.Л. Авторефрерат докторской диссертации

 

ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И РЕГУЛЯРНЫЙ ВНУТРЕННИЙ АУДИТ КАК СОСТАВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ БЕЗОПАСНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

ВИНОГРАДОВ Виктор Львович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук (Москва 2003)

ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
(Полный текст автореферата >  )

Выводы.
1. Больные с термическими поражениями нуждаются в проведении многократных анестезиологических пособий, кратность которых прямо пропорциональна тяжести травмы. При этом в 53% случаев их физикальный статус соответствует III-IV классу по шкале ASA.
2. Разработаны протоколы проведения всех этапов общей анестезии у больных с термическими поражениями в зависимости от вида хирургического вмешательства, выбранного типа внутривенной анестезии и тяжести состояния больного.
3. Проведение регулярного внутреннего аудита, построенного по принципу регистрации числа критических инцидентов, позволяет оценить эффективность внедряемых протоколов в достижении поставленных целей и при необходимости провести соответствующую их коррекцию.
4. Наиболее сложной задачей при разработке и внедрении протоколов проведения анестезиологических пособий на основе внутривенных анестетиков является проблема поддержания уровня общей анестезии, адекватного хирургическому вмешательству. Для достижения этой цели необходимо проводить мониторинг электрической активности головного мозга.
5. Внедрение системы протоколов и регулярного внутреннего аудита как методологического руководства проведения общей анестезии на основе внутривенных анестетиков позволило повысить безопасность больного в ходе оперативного вмешательства, о чем свидетельствует снижение частоты критических инцидентов с 2,83 до 1,2 на одну общую анестезию.
6. Стандартизация проведения анестезиологических пособий у больных с термическими поражениями снижает различия в частоте критических инцидентов между больными с различным физикальным статусом (ASA I-II и ASA III-IV).
7. У больных с обширными и глубокими термическими поражениями при операциях продолжительностью более двух часов крайне высок риск развития гипотермии. Соблюдение разработанного протокола ведения больных, находящихся в послеоперационном периоде на флюидизирующих кроватях, позволяет в минимальные сроки корригировать гипотермию и избежать развития выраженного синдрома озноба и мышечной дрожи.
8. Наиболее оптимальной комбинацией внутривенных препаратов для проведения обезболивания является сочетание пропофола и фентанила, позволяющее создавать протоколы общей анестезии для обеспечения хирургических манипуляций любой степени травматичности и продолжительности для больных с термическими поражениями всех категорий.
9. Организация анестезиологического обеспечения в работе ожогового отделения (ожогового центра) должна быть построена по принципу технологического процесса, позволяющего обеспечить проведение адекватного и максимально безопасного для больного обезболивания, независимо от вида хирургического вмешательства, выбранной методики анестезии и состояния больного. Протоколы проведения общей анестезии и регулярного внутреннего аудита качества анестезии являются обязательными составными элементами такой технологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ПЕРЕВЯЗКАХ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
Общие положения
Если нет особых указаний:
• допускается прием жидкости или введение энтерального питания до 6 часов утра (за 3 часа до перевязки);
• премедикации не требуется;
• допускается в/в введение фентанила (100мкг) больным с выраженным болевым синдромом перед перекладыванием с кровати на каталку.
В перевязочной:
• сразу после поступления преоксигенация 100% О2;
• инфузионная нагрузка 2,5-3 мл/кг (в среднем на больного весом 80 кг 250 мл струйно);
• в ходе анестезии продолжается ингаляция 100% О2 через лицевую маску, при необходимости проводится ИВЛ или ВИВЛ.
Объем мониторинга
ЭКГ, NIBP, SpO2; RR
Постнаркозный период
• Всем больным производится ингаляция O2 в течении 2-х часов
• У больных с физикальным статусом ASA IV и больных старше 60 лет мониторируется SpO2 в течении 2 часов. 

ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ ПЕРЕВЯЗОК

 

ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ

ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

ДОЗА

в среднем на больного при весе 80кг

 

Протокол №1

Показание: нетравматичные кратковременные перевязки (до 15 мин).

фентанил

2-2,5 мкг/кг

200мкг (болюсы по 50 мкг)

 

тиопентал

5-6 мг/кг

450 мг (болюсы по 25 мг)

болюсы по 25-50 мг

Протокол №2

Показания: нетравматичные продолжительные перевязки; непродолжительные, но крайне травматичные перевязки

фентанил

2-2,5 мкг/кг

200 мкг (болюсы по 50 мкг)

болюсы по 50 мкг

тиопентал

5-6 мг/кг

450 мг (болюсы по 25 мг)

болюсы по 50-100мг

кетамин

1-1,5 мг/кг

100мг

болюсы по 25 мг

Протокол №3

Показание: перевязки любой продолжительности и травматичности

фентанил

2-2,5 мкг/кг

200 мкг (болюсы по 50мкг)

болюсы по 50-100 мкг

пропофол

1,25-1,5 мг/кг

100 мг (болюсы по 20 мг)

регулярные болюсы (каждые 3-4 мин)  по 10-20мг

Протокол №4

Показание: перевязки любой продолжительности и травматичности у тяжелых и ослабленных больных с физикальным статусом ASA III-IV; у больных с отмеченными эпизодами гипотензии при предыдущих перевязках; у больных старше 60 лет.

Особые указания:

  • увеличение инфузионной нагрузки до 400 мл кристаллоидов;
  • мезатон 0,5%-1,0 развести в шприце 20сс (250мкг мезатона в 1,0);
  •  во флакон глюкозы 5% - 400,0 (0,9% NaCl) добавить 2,0 из приготовленного шприца с мезатоном (500мкг мезатона).

В шприц 20сс набирать 100мг (10,0) пропофола и развести до 20,0 приготовленным раствором (концентрация пропофола 5мг в 1мл; мезатона 1,25мкг в 1 мл);

фентанил

2-2,5 мкг/кг

200 мкг

болюсами по 50мкг

болюсы по 50-100 мкг

пропофол

1,25-1,5 мг/кг

100 мг

болюсами по 20 мг

регулярные болюсы (каждые 3-4 мин)  по 10-20мг

атропин

при HR<65

от 0,5мг

Протокол №5

Показание: управляемая седация при безболезненных перевязках у больных с лабильной психикой

пропофол

1 мг/кг

80 мг

болюсами по 20 мг

регулярные болюсы (каждые 3-4 мин)  по 10мг

2. ПРОТОКОЛЫ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В УСЛОВИЯХ ИВЛ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Если нет особых указаний:
• допускается прием жидкости или введение энтерального питания до 6 часов утра (за 3 часа до операции);
• премедикация: на ночь фенобарбитал 200мг, утром феназепам 2-3 мг. Допускается в/в введение фентанила 100мкг больным с выраженным болевым синдромом перед перекладыванием с кровати на каталку.
В операционной:
• сразу после поступления преоксигенация 100% О2;
• инфузионная нагрузка 5-6 мл/кг (в среднем на больного весом 80 кг 400 мл струйно).
Показание к проведению ИВЛ во время операции:
• физикальный статус больного ASA III-IV-V;
• риск сложной интубации;
• операции в области головы, лица и шеи;
• ожирение III-IV степени;
• необходимость репозиции больного на операционном столе;
• необходимость продленной вентиляции в послеоперационном периоде;
• предполагаемая продолжительность операции более 30 минут (относительное показание).
Во время операций у больных с ожоговой травмой по возможности следует избегать ситуации с вентиляцией только лицевой маской. Оптимальным методом поддержания проходимости дыхательных путей является установка ларингеальной маски. В случае невозможности ее установки и при прогнозируемой трудной интубации трахеи обычная техника интубация должна дополняться фиброоптическими методами интубации. Абсолютными противопоказаниями к использованию ЛМ являются:
• экстренные операции у неподготовленных больных;
• обструктивные поражения бронхов при термоингаляционной травме;
• расстояние между передними зубами менее чем 2 см;
• операции на шее с риском сдавления баллона ЛМ;
• планируемая продленная ИВЛ в п/о периоде;
• применения ЛМ типа “Classic” при операциях, сопровождающихся частыми изменениями позиции головы.
Объем мониторинга
При операциях в условиях спонтанного дыхания через лицевую маску:
ЭКГ, NIBP, SpO2, RR, ЭЭГ (BIS), FiO2
При операциях в условиях ИВЛ:
ЭКГ, NIBP (IBP), SpO2, RR, ЭЭГ (BIS), FiO2, EtCO2, ДО, МОД, PIP
При планируемой длительности операции более 2 часов добавляется:
• Tс°-центральная, Тр° – периферическая;
• назогастральный зонд;
• катетеризация мочевого пузыря.

Экстубация больного производится при:
• стабильном состоянии гемодинамики;
• адекватном самостоятельном дыхании;
• уровне BIS>80%;
• Tс°>35,5.
ПОСТНАРКОЗНЫЙ ПЕРИОД
• Всем больным в послеоперационном периоде производится ингаляция O2 в течении  2-х часов
• Все больные с физикальным статусом ASA IV и больных старше 60 лет должны наблюдаться в палате интенсивной терапии не менее 2 часов с соответствующим мониторингом.

 

ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ В ХОДЕ ОПЕРАЦИЙ

Препарат

метод введения

ДОЗА

Интубация трахеи эндотрахеальной трубкой (ЭТТ)

Установка ларингеальной маски (ЛМ)

Протокол №6

Показание: индукция в анестезию с последующей интубацией трахеи эндотрахеальной трубкой (ЭТТ) или установкой ларингеальной маски (ЛМ)

тракриум

болюс

0,25 мг/кг

0,1 мг/кг

— после потери вербального контакта довведение до 50 мг.

фентанил

болюс

5 мкг/кг

2,5 мкг/кг

тиопентал

болюс

6-8 мг/кг

по 25 мг до достижения уровня BIS£45%

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ или УСТАНОВКА ЛМ

тиопентал

болюс

50-100 мг

ПЕРЕХОД К БАЗОВОМУ НАРКОЗУ

Протокол №7

Показание: поддержание общей анестезии в условиях ИВЛ через ЭТТ или ЛМ

тракриум

инфузия

0,5-0,6 мг/кг/ч

0,4-0,5 мг/кг/ч

прекращение за 20 минут до окончания операции

фентанил

инфузия

5 мкг/кг/час — на травматичном этапе операции

2-3 мкг/кг/час — на остальных этапах операции

болюс

50-100 мкг перед травматичными манипуляциями или ориентируясь на показатели гемодинамики

мидазолам

болюс

0,2 мг/кг — нагрузочный болюс

далее по 1-2 мг поддерживая уровень 45%<BIS<60%

тиопентал

болюс

по 25-50 мг при недостаточном гипнотическом эффекте мидазолама

FiN2O

 

до 0,65

Протокол №8

Показание: поддержание общей анестезии в условиях ИВЛ через ЭТТ или ЛМ

тракриум

инфузия

0,5-0,6 мг/кг/ч

0,4-0,5 мг/кг/ч

прекращение за 20 минут до окончания операции

фентанил

инфузия

5 мкг/кг/час — на травматичном этапе операции

2-3 мкг/кг/час — на остальных этапах операции

болюс

50-100 мкг перед травматичными манипуляциями или ориентируясь на показатели гемодинамики

кетамин

болюс

1,5 мг/кг — нагрузочный болюс

инфузия

2 мг/кг/час — на травматичном этапе операции

1 мкг/кг/час — на остальных этапах операции

тиопентал

или

мидазолам

болюс

 

болюс

по 25-50 мг

 

нагрузочный болюс 0,2 мг

далее по 1-2 мг

при недостаточном гипнотическом эффекте кетамина или появлении электросудорожной активности ЭЭГ

FiN2O

 

до 0,65


Протокол №9

Показание: индукция и поддержание общей анестезии в условиях ИВЛ через ЭТТ или ЛМ у больных с физикальным статусом ASA I-II.

ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ

 

 

тракриум

болюс

0,25 мг/кг — после потери вербального контакта довведение до 50 мг

обычно не требуется

фентанил

болюс

5 мкг/кг

2,5 мкг/кг

пропофол

инфузия

20мг/кг/час — до достижения BIS£45%

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ или УСТАНОВКА ЛМ

ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

 

фентанил

инфузия

5 мкг/кг/час — на травматичном этапе операции

2-3 мкг/кг/час — на остальных этапах операции

болюс

50-100 мкг перед травматичными манипуляциями или ориентируясь на показатели гемодинамики

пропофол

инфузия

3-10 мг/кг/ч — поддерживая уровень 45%<BIS<60%

болюс

10-20 мг при признаках неадекватности анестезии

тракриум

инфузия

0,4-0,5 мг/кг/час

болюс

10-15 мг при реакции на ЛМ или перед репозицией больного на столе

FiN2O

 

до 0,65

Протокол №10

Показание: индукция и поддержание общей анестезии в условиях ИВЛ через ЭТТ или ЛМ у больных с физикальным статусом ASA III-IV или старше 60 лет.

ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ

 

 

допамин

инфузия

5-8 мкг/кг/мин — ориентируясь на показатели гемодинамики,  ADsys<160mmHg; HR<120

тракриум

болюс

0,25 мг/кг — после потери вербального контакта довведение до 50 мг

обычно не требуется

фентанил

болюс

5 мкг/кг

2,5 мкг/кг

пропофол

инфузия

15 мг/кг/час — до достижения BIS£45%

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ или УСТАНОВКА ЛМ

ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

 

допамин

инфузия

5-8 мкг/кг/мин с постепенным снижением — ориентируясь на показатели гемодинамики

фентанил

инфузия

5 мкг/кг/час — на травматичном этапе операции

2-3 мкг/кг/час — на остальных этапах операции

болюс

50-100 мкг перед травматичными манипуляциями или ориентируясь на показатели гемодинамики

пропофол

инфузия

3-10 мг/кг/ч — поддерживая уровень 45%<BIS<60%

болюс

10-20 мг при признаках неадекватности анестезии

тракриум

инфузия

0,4-0,5 мг/кг/час

болюс

10-15 мг при реакции на ЛМ или перед репозицией больного на столе

FiN2O

 

до 0,65

3. ОРГАНИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕГО АУДИТА В ОТДЕЛЕНИИ
Создание базы данных
Автоматизированный сбор информации
Подключение имеющихся в операционной мониторов, наркозно-дыхательных аппаратов, систем дозированной инфузии к компьютеру и запись поступающей информации на протяжении всей операции по принципу «все как есть».
Ручной сбор информации
На основе записей в анестезиологической карте (в идеале автоматизированной) и истории болезни производится регистрация расхода препаратов, объема инфузионной терапии, кровопотери, диуреза, этапов анестезии и операции и т.д.
В п/о периоде опрос больного на наличие таких жалоб как тошнота, рвота, приступов озноба и дрожи, жалоб на интранаркозное пробуждение и др.
Регистрация критических инцидентов
Список критических инцидентов и критерии их регистрации должен составляться с учетом конкретных технических возможностей отделения, а также положений и руководящих документов приняты в клинике (как основу рекомендуется использовать табл. 2 или работы Vitez TS, Giraud T, Fasting S, Troyen A, Gaba.
Регистрация критических инцидентов должна проводиться сторонним наблюдателем после отсеивания возможных артефактов в максимально короткие сроки после операции.
Зарегистрированные критические инциденты следует группировать, исходя из их характеристики (связанных  с респираторными нарушениями, сердечно-сосудистой системой и т.д.).
Для количественного анализа следует посчитывать число критических инцидентов на одну анестезию.
Обработка и анализ полученных результатов
Первоначально необходимо провести исследование, позволяющее установить базовый уровень. Для этого количество возможных вариантов регистрации критических инцидентов должно быть максимально возможным. Базовое исследование позволяет также выявить «точки», откуда можно в рутинном порядке осуществить сбор информации.
Оценка доли каждого типа критических инцидентов позволяет выявит наиболее проблемные участки в проведении анестезиологических пособий.
С результатами проведенного исследовании должны быть ознакомлены все врачи и средний медицинский персонал отделения, после чего необходимо разработать и провести мероприятия по улучшению качества анестезии (обучение, коррекция существующих протоколов и т.п.). Спустя некоторое время проводится повторный аудит работы отделения.


Switch to English

: Поиск :

по сайту
по магазину

: ООО Рипл :

  125130 Россия, Москва,
  Старопетровский
  проезд, д.7а, стр.3,
  3-й подъезд, 3-й этаж

Телефон:
  (495) 258 25 24
 
Факс:
  (495) 648 03 63
 

Вакансии:


Разработано ООО «ЦЭТИС»

© 2004 - 2016 Компания "РИПЛ". Все права защищены. Тел.: +7(495)258 2524