РИПЛ:: Медицинское оборудование :: Безопасность эндоскопической радиочастотной абляции для устр
::РИПЛ::
 
Новости Компания Оборудование Статьи Ссылки Контакты

Версия для печати

Главная / Медицинские Статьи для специалистов / / Безопасность эндоскопической радиочастотной абляции для устр

Безопасность эндоскопической радиочастотной абляции для устранения обструкции желчных протоков злокачественными опухолями

Volume 73, No. 1 : 2011 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY pp.149-153
Section «NEW METHODS: Clinical Endoscopy»
(Том 73, № 1: 2011 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ ЭНДОСКОПИЯ стр.149-153, Раздел « НОВЫЕ МЕТОДЫ: клиническая эндоскопия»)

Безопасность эндоскопической радиочастотной абляции для устранения обструкции желчных протоков злокачественными опухолями

Alan W. Steel, MD, MRCP (Алан В. Стил, доктор медицины, член Королевского терапевтического колледжа); Aymer J. Postgate, MD, MRCP (Аймер Дж. Постгейт, доктор медицины, член Королевского терапевтического колледжа); Shirin Khorsandi, MRCS (Ширин Хорсанди, член Королевского хирургического колледжа), Joanna Nicholls, MSc (Джоанна Николльс, магистр наук), Long Jiao, FRCS (Лонг Джяо, член Королевского хирургического колледжа), Pangiotis Vlavianos, MD (Пангиотис Влавианос, доктор медицины), Nagy Habib, FRCS (Наги Хабиб, член Королевского хирургического колледжа), David Westaby, MA, FRCP (Дэвид Уестби, магистр гуманитарных наук, член Королевского терапевтического колледжа)
Лондон, Соединенное Королевство

Введение. Стандартной тактикой в лечении пациентов с обструкцией желчных протоков злокачественными опухолями при ожидаемой продолжительности жизни более трех месяцев является имплантация металлических саморасширяющихся стентов с целью обеспечения оттока желчи. У 50 % пациентов в течение следующих шести месяцев наблюдается окклюзия стента. Изменение устройства стентов и материалов, из которых они изготавливаются, а также изменение сопутствующей терапии не позволили увеличить срок функционирования стента. Таким образом, актуален вопрос об альтернативных методах продления проходимости билиарных стентов.
Цель исследования. Продемонстрировать безопасность эндобилиарной биполярной радиочастотной абляции (РЧА)  злокачественных опухолей, вызывающих обструкцию желчных протоков, и собрать данные о проходимости желчных протоков через 90 дней после этой новой процедуры.
Дизайн исследования. Открытое пилотное (пробное) исследование.
Исследовательская база. Единичное отделение специализированной медицинской помощи.
Участники исследования. 22 пациента с нерезектабельными злокачественными опухолями, вызывающими обструкцию желчных протоков.
Вмешательства. Биполярная РЧА из просвета желчного протока.
Основные исследуемые показатели. Осложнения непосредственно после процедуры и в течение 30 дней после вмешательства; проходимость стента в течение 90 дней после процедуры.
Результаты. С января 2009 г. по апрель 2010 г. в исследовании приняли участие 22 пациента (16 больных с раком поджелудочной железы, 6 — с холангиокарциномами). У 21 пациента удалось провести катетер для РЧА и установить металлический саморасширяющийся стент. У одного пациента не удалось достичь декомпрессии желчных протоков после установки стента. Пациент умер в 90-дневный период наблюдения. У всех остальных пациентов проходимость стента сохранялась на протяжении 30 дней. У одного больного развился бессимптомный панкреатит (повышение амилазы крови), у двух пациентов потребовалось провести чрескожное дренирование желчного пузыря, у одного пациента отмечена лихорадка с ознобами. В течение 90-дневного периода наблюдения умер еще один пациент с проходимым стентом, а у трех пациентов возникла обструкция стента.
Ограничения. Когортное исследование.
Выводы. Продемонстрирована безопасность эндобилиарной РЧА. Обосновано проведение рандомизированных исследований с длительным периодом наблюдения.

Сокращения. РЧА — радиочастотная абляция.

СВЕДЕНИЯ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ. Ниженазванные авторы раскрывают основания для конфликта интересов, имеющие отношение к настоящей публикации: г-жа Николльс (Ms. Nicholls) является акционером и членом совета директоров компании EMcision Ltd UK; доктор Хабиб (Dr. Habib) является акционером и членом совета директоров компании EMcision Ltd UK. Другие авторы не заявили о наличии оснований для конфликта интересов, имеющих отношение к настоящей публикации.
Copyright© 2011. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. 0016-5107/$36.00 doi:10.1016/j.gie.2010.09.031

После того как саморасширяющиеся стенты из нержавеющей стали заменили пластиковые стенты в 1990–х годах,1,2  имплантация металлических стентов стала стандартом лечения при нерезектабельных злокачественных опухолях, приводящих к обструкции желчных протоков, если ожидаемая продолжительность жизни превышает три месяца.3,4 Медиана длительности проходимости металлических саморасширяющихся стентов ограничена 120 днями из-за врастания опухоли в стент или разрастания опухоли за пределы стента, вследствие гиперплазии эпителия протоков, формирования отложений на стенте и закупорки стента сладжами.5 Повторное или продолжающееся нарушение пассажа желчи значительно увеличивает показатели заболеваемости и смертности.1,2,6,7  

Для борьбы с обструкцией стентов были предложены покрытия из органических полимеров, сплавы, такие как нитинол, вместо нержавеющей стали и эндобилиарная фотодинамическая терапия.6,8—10 Однако эффективность этих методов не подтвердилась последующими данными. При этом данные методы сопровождались повышением частоты холециститов, панкреатитов и гемобилии, а также повышением длительности холангитов.5,11—18

Радиочастотная абляция (РЧА) была предложена для чрескожной или интраоперационной термодеструкции первичных или метастатических заболеваний рака печени с целью достижения локального некроза опухоли.19—21

Эндобилиарная РЧА до сих пор не применялась на человеке. Настоящее исследование раскрывает первый опыт применения эндоскопической радиочастотной абляции опухолей в гепатобилиарной зоне. В предварительных исследованиях на животных установлена оптимальная мощность и продолжительность приложения ВЧ тока для эндобилиарной абляции. 22,23

МЕТОДЫ

Набор участников исследования
В настоящее пилотное исследование включались пациенты с нерезектабельными раками поджелудочной железы и желчных протоков. Критерии для невключения в исследование: некорригированные коагулопатии, наличие кардиостимулятора, невозможность провести проводник за стриктуру в протоке, оценка общего состояния по шкале Карновского менее 40%,24 и невозможность получить информированное согласие. Собраны данные об осложнениях ЭРХПГ, выживаемости и проходимости стента на протяжении 90 дней после процедуры. Сохранение билиарной обструкции после ЭРХПГ определялось по динамике биохимических показателей; по показаниям выполнялись снимки. Протокол исследования утвержден этическим комитетом лечебного учреждения по исследовательской работе (08/H0718/46).

Вмешательство
Опытные панкреатобилиарные эндоскописты (Д. Уестби и П. Влавианос) начинали процедуру с диагностической ЭРХПГ катетером для РЧА. ЭРХПГ выполнялась стандартным способом с помощью дуоденоскопа Olympus TJF-260 (производства компании Olympus, Токио, Япония). Ранее установленные пластиковые стенты удалялись. Затем для определения положения, диаметра и протяженности стриктуры выполнялась холангиография. Под рентгеноскопическим контролем за стриктуру проводился катетер для РЧА (рис. 1A).
Катетер Habib EndoHPB (производства компании ЕМсижн, Лондон, Соединенное Королевство) сертифицирован на соответствие европейским стандартам (Европейское соответствие) и одобрен Управлением по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств (США). Катетер представляет собой зонд с биполярным электродом для радиочастотной абляции диаметром 8 F (2,6 мм), длиной 1,8 м, совместимый со стандартными (инструментальный канал — 3,2 мм) эндоскопами с боковой оптикой. Катетер вводится по проволочному проводнику диаметром 0,035 дюйма. На конце катетера размещены два кольцевых электрода на расстоянии 8 мм друг от друга. Дистальный электрод расположен в 5 мм от конца катетера. Электроды создают зону коагуляционного некроза на протяжении 2,5 см. (рис. 2).


Рис 1. Катетер для РЧА введен в холедох (А); катетер для РЧА на уровне ворот печени (В)  

Рис 2. Катетер Habib EndoHPB Электроды показаны стрелками; прямая линия показывает 25-мм зону коагуляционного некроза после проведения электрокоагуляции.
 
  •  Интересный факт

Последние крупные исследования показали, что, несмотря на многочисленные попытки продлить проходимость металлических стентов, с момента их внедрения в практику в 1990-х годах, продолжительность функционирования стентов практически не изменилась. В настоящем исследовании собраны данные о безопасности и краткосрочной эффективности эндобилиарной термокоагуляции в пределах опухолевой стриктуры протока. Показано, что этот метод безопасен и, следовательно, можно переходить к дальнейшему этапу — к контролируемым исследованиям.


Для электрокоагуляции использовался ВЧ генератор 1500RF производства компании RITA Medical Systems Inc, Фремонт, Калифорния, США. Электрокоагуляция проводилась при частоте импульсов 400 кГц, мощности тока 7–10 Вт, продолжительности воздействия две минуты. После воздействия выдерживалась одна минута перед сдвигом или удалением катетера. В зависимости от длины стриктуры электрокоагуляция выполнялась на нескольких участках. Обеспечивалось воздействие на стриктуру по всей длине без значительного перехлеста зон воздействия.

После РЧА устанавливался непокрытый металлический саморасширяющийся стент Wallstent производства компании Boston Scientific, Натик, Массачусетс, США, в соответствии со стандартным протоколом.

Дизайн исследования
Одноцентровое открытое пилотное (пробное) исследование безопасности метода и его эффективности для обеспечения проходимости желчных протоков.

РЕЗУЛЬТАТЫ
С января 2009 г. по апрель 2010 г. в исследование включены 22 пациента. Сведения о пациентах приведены в таблице 1.
У одного пациента была обнаружена неустранимая проксимальная миграция стента. Катетер для РЧА не вводился. Пациенту установлен металлический саморасширяющийся стент.
Всем больным, которым удалось провести катетер за стриктуру, был установлен металлический саморасширяющийся стент. Катетер для РЧА проводился за стриктуру без каких-либо технических трудностей. У шести пациентов были признаки сужения внутрипеченочных протоков и протоков в области ворот печени. Трем больным выполнена баллонная дилатация стриктур для облегчения дальнейших манипуляций. Одному пациенту со стриктурами протоков в области ворот проведена РЧА в двух участках и установлены два стента (рис. 1B)
У одного пациента после ЭРХПГ отмечено развитие бессимптомного острого панкреатита (повышение амилазы до 1450 МЕ/л) У двух пациентов развился острый холецистит, потребовавший чрескожного дренирования желчного пузыря. У обоих пациентов до ЭРХПГ были признаки сепсиса и прорастания опухоли в пузырный проток по данным КТ брюшной полости. Вовлечение пузырного протока в опухоль отмечено также у шести других пациентов. Лихорадка с ознобами после ЭРХПГ отмечена у одного пациента; купирована эмпирической антибиотикотерапией.
У одного пациента не удалось достичь декомпрессии желчных протоков. В последующем у этого больного было обнаружено значительное вовлечение в опухолевый процесс внутрипеченочных желчных протоков, исключающее успешное дренирование. У всех остальных пациентов проходимость протоков сохранялась в течение всего 30-дневного периода наблюдения. Смертельных исходов в этот период не было.
В течение 90-дневного периода наблюдения умер пациент, у которого не удалось достичь декомпрессии желчных протоков. От прогрессирования заболевания умер еще один пациент с проходимым стентом.
 
 
У трех пациентов за время наблюдения развилась обструкция стентированного протока. В таблице 2 указаны сведения о процедурах РЧА.
 ТАБЛИЦА 1.
Демографические данные пациентов (n = 22) 
 Пол: мужчины                                                                 11 
 Возраст в годах, средний (диапазон)                               70 (56-84) 
 Рак поджелудочной железы/холангиокарцинома, кол-во 16/6 
 Метастазы, кол-во                                                           10 
 Локальное распространение опухоли, кол-во                   17 
 Метастазы и локальное распространение опухоли, кол-во 
 Отказ от операции, кол-во                                               
 Стриктуры протоков в воротах печени, кол-во                  
 Пластиковый стент до металлического, кол-во                   16 
 Развитие сепсиса после ЭРХПГ с РЧА, кол-во                    
 Билирубин, мкмоль/л, медиана (диапазон)                        26 (4-286) 
 Баллы по шкале Карновского, медиана (диапазон)            55 (40-100)
  РЧА — радиочастотная абляция

ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящем исследовании I фазы продемонстрирована безопасность (ранняя и 30-дневная) и эффективность (90-дневная проходимость протока) эндобилиарной РЧА при опухолевой обструкции желчных протоков.
Потенциальные осложнения РЧА, выявленные в доклинических испытаниях на свиньях, — распространение зоны некроза на близлежащие структуры и сложность повторного введения катетера после выполнения абляции.22,23 Другими возможными осложнениями протоковой РЧА являются кровотечение и формирование абсцесса в месте абляции.20,21 Эти осложнения не отмечались в нашем исследовании. Анализы крови для измерения уровня системного воспалительного ответа после РЧА не брались.

Настоящее исследование посвящено первому опыту применения эндобилиарной РЧА. Выявленные осложнения соотносятся с описанными в литературе осложнениями установки металлических саморасширяющихся стентов в желчные протоки.5,18,25

Воздействие ВЧ тока при РЧА приводит к формированию зоны коагуляционного некроза в желчном протоке. В отличие от поверхностных ожогов (700 мкм) при пищеводной РЧА, применяемой для лечения пищевода Баррета, выполненная в настоящем исследовании, эндобилиарная РЧА, вероятно, ведет к более глубокому воздействию.26,27 Некроз тканей в области стриктуры после РЧА приводит к дренированию протоков проксимальнее места обструкции. Применение двух электродов обеспечивает цилиндрическую зону воздействия между электродами в большем объеме и с меньшей пространственной вариацией распределения энергии, чем при монополярной электрокоагуляции.
 

  ТАБЛИЦА 2.
Радиочастотная абляция (n = 21)
 Время процедуры, мин, среднее (диапазон)   43 (22-68)  
 Время рентгеноскопии, мин, медиана (диапазон)    5 (3-36)
 Количество воздействий, медиана (диапазон)   2 (1-4)
  Общая поданная энергия, Дж, средняя (диапазон)  2474 (1200-3600)
  Диаметр стриктуры до РЧА, мм, медиана (диапазон)    0 (0-1)
 Диаметр стриктуры после РЧА, мм, медиана (диапазон)  4 (3-6)
 Протяженность стриктуры, мм, средняя (диапазон)   37 (20-60)
 Продолжительность стационарного лечения после ЭРХПГ, дней, медиана (диапазон)    1 (1-24)
 Количество живых пациентов с проходимостью стентированного протока на 90-й день    16/21 
 Проходимость стентированного протока на 90-м дне наблюдения, дни, медиана (диапазон)     114 (0-498)

 РЧА — радиочастотная абляция 

Т. к. сразу после РЧА устанавливался металлический саморасширяющийся стент, любое возможное повреждение протока этим стентированием и лечилось. Проспективные исследования для выявления оптимального способа лечения повреждений желчных протоков не проводились. Однако при травматических и ятрогенных повреждениях протоков эндоскопическое стентирование считается лучшим вариантом лечения.28—31 В исследовании не выявлены осложнения, являющиеся следствием полнослойной абляции желчных протоков. За время наблюдения не было случаев истечения желчи в брюшную полость и развития локального спаечного процесса.

При РЧА происходит транслокация бактерий в кровоток, что повышает риск сепсиса.19,32 Бактериальная колонизация желчных протоков после предшествующей ЭРХПГ с установкой пластикового стента увеличивает риск транслокации бактерий в кровоток при ЭРХПГ, выполняемой перед РЧА. Этот риск, однако, не реализовался у наших пациентов. Предшествующая ЭРХПГ с установкой пластикового стента выполнялась по показаниям, принятым стандартами соответствующих лечебных учреждений (гипербилирубинемия, билиарный сепсис, дренирование желчных протоков до окончательного стадирования опухоли или до направления в нашу больницу). Диаметр ранее установленных пластиковых стентов обычно составлял 7–10 F. Однако во всех случаях, по данным нашей ЭРХПГ, диаметр стриктуры был меньше диаметра катетера для РЧА (8 F) (см. таблицу 2), что обеспечивало плотный контакт катетера с опухолью.

Несмотря на указанные выше ограничения применимости полученных данных, исследование показало безопасность процедуры (по данным 30-дневного наблюдения) и эффективность с точки зрения проходимости протока в течение 90 дней. Следовательно, проведение рандомизированных исследований долгосрочной проходимости билиарных стентов после эндоскопической РЧА обосновано.

Библиография
1. Davids PH, Groen AK, Rauws EA, et al. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992;340:1488-92.
2. Knyrim K, Wagner HJ, Pausch J, et al. A prospective, randomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy 1993;25:207-12.
3. Andersen JR, Sшrensen SM, Kruse A, et al. Randomised trial of endo-scopic endoprosthesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989;30:1132-5.
4. Shepherd HA, Royle G, Ross AP, et al. Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct: a randomized trial. Br J Surg 1988;75:1166-8.
5. Loew BJ, Howell DA, Sanders MK, et al. Comparative performance of uncoated, self-expanding metal biliary stents of different designs in 2 diameters: final results of an international multicenter, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2009;70:445-53.
6. O’Brien S, Hatfield AR, Craig PI, et al. A three year follow up of self expanding metal stentsin the endoscopic palliationof longterm survivors with malignant biliary obstruction. Gut 1995;36:618-21.
7. Rossi P, Bezzi M, Rossi M, et al. Metallic stents in malignant biliary obstruction: results ofa multicenter European studyof 240 patients. J Vasc Interv Radiol 1994;5:279-85.
8. Ballinger AB, McHugh M, Catnach SM, et al. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut 1994;35: 467-70.
9. Shim CS, Lee YH, Cho YD, et al. Preliminary results of a new covered biliary metal stent for malignant biliary obstruction. Endoscopy 1998; 30:345-50.
10. Zoepf T, Jakobs R, Arnold JC, et al. Palliation of nonresectable bile duct cancer: improved survival after photodynamic therapy. Am J Gastroen-terol 2005;100:2426-30.
11. Ortner ME, Caca K, Berr F, et al. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology 2003;125:1355-63.
12. Kahaleh M, Tokar J, Conaway MR, et al. Efficacy and complications of covered Wallstents in malignant distal biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2005;61:528-33.
13. Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, et al. A prospective randomised study of “covered” versus “uncovered” diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 2004;53:729-34.
14. Yoon WJ, Lee JK, Lee KH, et al. A comparison of covered and uncovered Wallstents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2006;63:996-1000.
15. Hatzidakis A, Krokidis M, Kalbakis K, et al. ePTFE/FEP-covered metallic stents for palliation ofmalignant biliary disease: can tumor ingrowth be prevented? Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:950-8.
16. Shah RJ, Howell DA, Desilets DJ,etal.Multicenter randomized trialofthe spiral Z-stent compared with the Wallstent for malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2003;57:830-6.
17. Pereira SP, Ayaru L, Rogowska A, et al. Photodynamic therapy of malignant biliary strictures using meso-tetrahydroxyphenylchlorin. EurJGas-troenterol Hepatol 2007;19:479-85.
18. Suk KT, Kim HS, Kim JW, et al. Risk factors for cholecystitis after metal stent placement in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2006;64:522-9.
19. Cho YK, Kim JK, Kim MY, et al. Systematic reviewofrandomized trials for hepatocellular carcinoma treated with percutaneous ablation therapies. Hepatology 2009;49:453-9.
20. Mulier S, Ruers T, Jamart J, et al. Radiofrequency ablation versus resection for resectable colorectal liver metastases: time for a randomized trial? An update. Dig Surg 2008;25:445-60. 
21. Sutherland LM, Williams JA, Padbury RT, et al. Radiofrequency ablation of liver tumors: a systematic review. Arch Surg 2006;141:181-90.
22. KhorsandiS. In vivo experiments for the developmentof anovel bipolar radiofrequency probe (EndoHPB) for the palliation of malignant biliary obstruction. EASL Monothematic Conference, 2008. Liver Cancer: From Molecular Pathogenesis to New Therapies (P97).
23. Khorsandi SE, Zacharoulis D, Vavra P, et al. The modern use of radiofre-quency energy in surgery, endoscopy and interventional radiology. Eur Surg 2008;40:204-10.
24. Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, et al. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. With particular reference to bronchogenic carcinoma. Cancer 1948;1:634-56.
25. Ainley CC, Williams SJ, Smith AC, et al. Gallbladder sepsis after stent insertion for bile duct obstruction: management by percutaneous cho-lecystostomy. Br J Surg 1991;78:961-3.
26. Fleischer DE, Sharma VK. Endoscopic ablation of Barrett’s esophagus using the Halo system. Dig Dis 2008;26:280-4.
27. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with dysplasia. N Engl J Med 2009;360: 2277-88.
28. Weber A, FeussnerH, Winkelmann F, et al. Long-term outcome of endo-scopic therapy in patients with bile duct injury after cholecystectomy. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:762-9.
29. Sharma BC, Mishra SR, Kumar R, et al. Endoscopic management of bile leaks after blunt abdominal trauma. J Gastroenterol Hepatol 2009;24: 757-61.
30. de Reuver PR, Rauws EA, Vermeulen M, et al. Endoscopic treatment of post-surgical bile duct injuries: long term outcome and predictors of success. Gut 2007;56:1599-605.
31. Bridges A, Wilcox CM, Varadarajulu S. Endoscopic management of traumatic bile leaks. Gastrointest Endosc 2007;65:1081-5.
32. Ypsilantis P, Panopoulou M, Lanbropoulou M, et al. Bacterial transloca-tion in a rat model of large volume hepatic radiofrequency ablation. J Surg Res 2010;161:250-8.
 
Получено 16 июня 2010 г. Принято для публикации 15 сентября 2010 г.

Места работы авторов в настоящий момент. А. Стил., А. Постгейт, С. Хорсанди, Л. Джяо, П. Влавианос, Н. Хабиб, Д. Уестби: отделение панкреатогепатикобилиарной патологии больницы Хаммерсмит, Имперский колледж здравоохранения Национальной службы здравоохранения, Лондон. А. Стил, Дж. Николльс: гастроэнтерологическое отделение больницы Челси и Вестминстера, Лондон. Н. Хабиб, Дж. Николльс: компания ЕМсижн Лтд., Лондон.
Запрос на переиздание получен от Дэвида Уестби, магистр гуманитарных наук, член Королевского терапевтического колледжа, гастроэнтерологическое отделение больницы Хаммерсмит, Имперский колледж здравоохранения Национальной службы здравоохранения, Дю Кейн-роуд, Лондон, W12 0HS, Соединенное Королевство.
Отзывы и вопросы по статье направляйте доктору Уестби на электронную почту:
David.Westaby@imperial.nhs.uk.

Volume 73, No. 1 : 2011 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY pp.149-153
Для получения содержания номера по электронной почте, зарегистрируйтесь на сайте www.giejournal.org.

Switch to English

: Поиск :

по сайту
по магазину

: ООО Рипл :

  125130 Россия, Москва,
  Старопетровский
  проезд, д.7а, стр.3,
  3-й подъезд, 3-й этаж

Телефон:
  (495) 258 25 24
 
Факс:
  (495) 648 03 63
 

Вакансии:


Разработано ООО «ЦЭТИС»

© 2004 - 2016 Компания "РИПЛ". Все права защищены. Тел.: +7(495)258 2524